Stadi di Tanner nelle ragazze: come si valutano in visita

Una scala, due caratteri

La scala nasce dal lavoro di William Marshall e James Tanner, che nel 1969 descrissero sugli Archives of Disease in Childhood le variazioni della pubertà in un gruppo di ragazze inglesi seguite nel tempo. Da allora è il linguaggio comune con cui pediatri, ginecologi ed endocrinologi descrivono lo sviluppo puberale, tanto che nei referti si scrive semplicemente "Tanner 3".

La semplificazione nasconde però un dettaglio importante: gli stadi sono due serie distinte, una per il seno e una per i peli pubici, e non procedono sempre insieme. Lo sviluppo del seno dipende dagli estrogeni prodotti dall'ovaio, quello dei peli pubici soprattutto dagli androgeni delle ghiandole surrenali. Una ragazza può essere B3 e PH2, o il contrario, e la combinazione dice qualcosa: quando i peli compaiono prima del seno il segnale viene dal surrene, non dall'ovaio.

Per questo una valutazione completa riporta sempre entrambi, nella forma B3 PH2, invece di un numero solo.

Come si valuta il seno: guardare non basta

Lo stadio B2 è il segno che la pubertà è cominciata, e proprio lì sta l'errore più frequente. A vista, un accumulo di tessuto adiposo nella regione mammaria, comune nelle bambine in sovrappeso, può sembrare un seno in sviluppo. La differenza la fa la palpazione: il tessuto ghiandolare si sente come un piccolo disco più consistente sotto l'areola, il tessuto adiposo è morbido e senza un nucleo.

Esaminare la ragazza da supina aiuta, perché in quella posizione il tessuto adiposo si appiattisce e il bottone ghiandolare risalta. Il Copenhagen Puberty Study, i cui dati sono fra i riferimenti europei più recenti, ha valutato tutte le ragazze con la palpazione proprio per evitare questo errore.

I peli pubici si valutano invece con l'ispezione. Conviene annotare anche se lo sviluppo del seno è simmetrico: un'asimmetria nelle prime fasi è frequente e di solito si riduce con il tempo, ma va scritta per poterla confrontare alla visita successiva.

Le età di riferimento, e perché si sono abbassate

Le età di comparsa degli stadi non sono fisse, e negli ultimi decenni si sono spostate in avanti. Il dato europeo più citato viene da Copenaghen, dove lo stesso gruppo di ricerca ha valutato con lo stesso metodo due coorti di ragazze a quindici anni di distanza: l'età media stimata al B2 era 10,88 anni nelle 1.100 ragazze studiate nel 1991-1993 e 9,86 anni nelle 995 studiate nel 2006-2008. La differenza restava significativa anche correggendo per l'indice di massa corporea.

Il menarca si è spostato molto meno, da 13,42 a 13,13 anni, e questo significa che la pubertà nel suo insieme si è allungata: comincia prima, ma finisce più o meno alla stessa età.

In media il menarca arriva circa due anni e mezzo dopo l'inizio dello sviluppo del seno. È un riferimento utile in visita: davanti a una ragazza B2 da sei mesi il menarca è ancora lontano, davanti a una B4 è vicino.

Quando la pubertà è precoce o ritardata

Nelle bambine si parla di pubertà precoce quando lo sviluppo del seno compare prima degli 8 anni. È la soglia indicata dalle principali rassegne cliniche e quella che, nella pratica, giustifica l'invio all'endocrinologo pediatra per capire se la causa è centrale, cioè un'attivazione anticipata dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, o periferica.

Al capo opposto, la pubertà si considera ritardata quando a 13 anni non c'è alcuno sviluppo del seno. Anche qui l'età è solo il primo filtro: spesso si tratta di un ritardo costituzionale, con una storia familiare simile, ma prima di concluderlo vanno escluse le cause organiche.

Oltre all'età di inizio conta il ritmo. Il passaggio da uno stadio all'altro richiede di solito mesi, e una progressione molto rapida, o un arresto prolungato in uno stadio intermedio, sono segnali da approfondire anche quando l'età di partenza era nella norma. Per vederli servono più visite con lo stadio annotato ogni volta, insieme all'altezza.

Cosa scrivere nel referto

Uno stadio di Tanner ha valore soprattutto nel confronto con la visita precedente. Nel referto conviene annotare lo stadio del seno e quello dei peli pubici separatamente, il metodo con cui il seno è stato valutato, l'eventuale asimmetria, l'età del menarca se c'è già stato, e altezza e peso con i loro percentili. Un "sviluppo puberale nella norma" senza stadio non permette di dire, sei mesi dopo, se qualcosa è cambiato.

Nella visita ginecologica pediatrica di Corioli lo stadio di Tanner ha un campo suo, da I a V, accanto al menarca e alla vaccinazione HPV, e compare nel referto PDF. Il campo è uno solo: quando seno e peli pubici sono in stadi diversi conviene indicare lo stadio del seno, che segna l'inizio della pubertà, e annotare quello dei peli pubici nel testo della visita.

Domande frequenti

Fonti

1. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. 1969;44(235):291-303.
2. Aksglaede L, Sørensen K, Petersen JH, Skakkebæk NE, Juul A. Recent decline in age at breast development: the Copenhagen Puberty Study. Pediatrics. 2009;123(5):e932-e939.
3. Carel JC, Léger J. Precocious puberty. N Engl J Med. 2008;358(22):2366-2377.
4. Klein DA, Emerick JE, Sylvester JE, Vogt KS. Disorders of puberty: an approach to diagnosis and management. Am Fam Physician. 2017;96(9):590-599.