Biometria fetale: come si misurano BPD, HC, AC e FL

Le quattro misure e quando si usano

Prima delle 14 settimane le dimensioni del feto e l'età gestazionale si valutano con la lunghezza cranio-caudale. Dalle 14 settimane in poi le linee guida ISUOG 2019 indicano quattro misure: il diametro biparietale e la circonferenza cranica per la testa, la circonferenza addominale per l'addome e la lunghezza della diafisi del femore. In italiano si trovano anche come DBP, CC, CA e LF.

Le quattro misure servono a due cose. Ciascuna, confrontata con le curve di riferimento, dice se quella parte del corpo è nella norma per l'epoca. Insieme alimentano le formule che stimano il peso fetale, come quelle di Hadlock. La circonferenza addominale entra in quasi tutte le formule, ed è anche una misura che ISUOG segnala come difficile da prendere bene per ragioni tecniche.

I piani di scansione e i criteri di qualità

ISUOG propone un punteggio di qualità per ogni immagine biometrica: ogni criterio soddisfatto vale un punto. È utile anche fuori dagli audit, come lista di controllo prima di congelare l'immagine.

Per la circonferenza cranica e quella addominale la raccomandazione è usare l'ellisse, con i calibri sul margine esterno dei tessuti molli. Il metodo dei due diametri perpendicolari è considerato altrettanto riproducibile, purché anche lì i calibri siano dall'esterno all'esterno. Quello che conta, per ISUOG, è che all'interno dello stesso centro o della stessa rete si usi un solo metodo, lo stesso degli studi che hanno costruito le curve di riferimento adottate.

Dalla misura al percentile

Un millimetro in più o in meno non dice niente finché non lo si confronta con quello atteso per l'epoca. Il percentile dipende quindi da due cose: dall'età gestazionale, che deve essere stabilita correttamente, e dalle curve di riferimento scelte.

ISUOG distingue due tipi di curve. Quelle descrittive, come le curve di Hadlock, descrivono come erano distribuite le misure in una popolazione in un certo periodo. Gli standard prescrittivi, come quelli del progetto INTERGROWTH-21st, descrivono la crescita in condizioni ottimali, in gravidanze sane selezionate in anticipo. Lo stesso feto può cadere a percentili diversi sull'una e sull'altra: per questo nel referto va scritto quale curva si è usata.

Le soglie più usate sono il 10° e il 90° percentile. Secondo ISUOG un feto è adeguato per l'epoca quando le misure o il peso stimato stanno fra il 10° e il 90°, piccolo per l'epoca quando il peso stimato o la circonferenza addominale sono sotto il 10°, grande quando sono sopra il 90°. Alcuni protocolli usano soglie diverse, come il 5° o il 3° percentile.

Gli errori che si ripetono

La maggior parte degli errori di biometria è già scritta nella tabella dei criteri di qualità. Una testa misurata su un piano obliquo, quello in cui compare il cervelletto, dà un BPD e una HC diversi da quelli del piano corretto. Un addome misurato troppo in basso, dove si vedono i reni, o su una sezione non circolare sbaglia la AC, che è la misura che pesa di più nella stima del peso. Un femore troppo inclinato o con un'estremità non visibile rischia di essere misurato male.

Altri errori stanno fuori dall'immagine. Misurare con un metodo diverso da quello delle curve, per esempio i calibri in una posizione diversa da quella prevista, sposta il percentile anche se la misura è precisa. Ripetere l'ecografia di crescita dopo una o due settimane rischia di leggere come rallentamento quello che è solo errore di misura: ISUOG indica di norma almeno 3 settimane, salvo indicazioni cliniche. E il peso stimato non va riportato sulle curve del peso alla nascita, che includono molti neonati prematuri con restrizione di crescita, ma su curve dedicate al peso fetale.

Cosa scrivere nel referto

Per ogni misura il referto riporta il valore in millimetri e il percentile, con la curva di riferimento usata. Prima delle misure va l'età gestazionale, con il metodo con cui è stata stabilita. Se si calcola il peso stimato, va indicata la formula, per esempio Hadlock con HC, AC e FL, e la curva su cui si legge il suo percentile. Con questi elementi un collega può confrontare il referto con quello dell'ecografia successiva anche se l'ha fatta un altro operatore con un altro ecografo.

In Corioli, nella visita ostetrica, si inseriscono DBP, CC, CA e LF in millimetri. L'app calcola il percentile di ciascuna misura sulle curve di Hadlock 1984, valide da 14 a 40 settimane, sull'età gestazionale calcolata dall'ultima mestruazione alla data della visita, e il peso stimato con la formula di Hadlock scelta nelle impostazioni, con il suo centile sulle curve del 1991. Il referto PDF riporta gli stessi valori, senza ricopiarli a mano.

Domande frequenti

Fonti

1. Salomon LJ, Alfirevic Z, Da Silva Costa F, et al. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53(6):715-723.
2. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Estimating fetal age: computer-assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology. 1984;152(2):497-501.
3. Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology. 1991;181(1):129-133.
4. Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet. 2014;384(9946):869-879.