Qual è il valore normale del PI dell'arteria ombelicale?

Non esiste un valore normale unico, perché il PI diminuisce con l'epoca gestazionale. Nelle curve della Fetal Medicine Foundation il PI mediano è circa 1,22 a 20 settimane, 1,01 a 30 e 0,80 a 40. Un valore si considera nella norma fra il 5° e il 95° percentile per la settimana in cui è misurato.

Che differenza c'è fra indice di pulsatilità e indice di resistenza?

Entrambi partono dalla differenza fra velocità sistolica e diastolica: il PI la divide per la velocità media, l'IR per la velocità sistolica. Il PI è preferito perché resta informativo anche quando il flusso diastolico è assente, mentre in quel caso l'IR vale sempre 1.

Cosa significa flusso diastolico assente nell'arteria ombelicale?

Significa che alla fine della diastole il sangue nell'arteria ombelicale smette di scorrere verso la placenta, perché le resistenze placentari sono molto aumentate. Insieme al flusso invertito è il reperto Doppler ombelicale più grave e, prima delle 32 settimane, basta da solo a definire una restrizione di crescita fetale precoce secondo il consenso Delphi del 2016.

Che cos'è il rapporto cerebro-placentare?

È il PI dell'arteria cerebrale media diviso per il PI dell'arteria ombelicale. Un valore sotto il 5° percentile indica una ridistribuzione del flusso verso il cervello fetale ed è uno dei criteri della restrizione di crescita tardiva, dopo le 32 settimane.

La misura va fatta vicino al feto o alla placenta?

Di norma su un'ansa libera del funicolo. Gli indici sono più alti vicino all'inserzione fetale e più bassi vicino a quella placentare, quindi la sede va indicata nel referto e deve essere coerente con quella delle curve di riferimento usate.

Flussimetria dell'arteria ombelicale: PI, IR e percentili

La flussimetria dell'arteria ombelicale è uno degli esami Doppler più eseguiti in ostetricia, e uno di quelli che più spesso finiscono nel referto come un numero senza contesto. Un indice di pulsatilità di 1,05 può essere perfettamente atteso o meritare attenzione: dipende dalla settimana di gestazione. Qui trovi le formule, come si esegue la misura, come si legge il percentile e perché questo esame pesa nella diagnosi di restrizione di crescita.

Che cosa misura

Il Doppler dell'arteria ombelicale descrive la resistenza che il sangue fetale incontra nella circolazione placentare. In una gravidanza normale, man mano che la placenta matura e il suo letto vascolare si sviluppa, le resistenze diminuiscono: il flusso durante la diastole aumenta e gli indici calano.

Quando la placenta funziona male, per un'alterazione della sua vascolarizzazione come accade tipicamente nelle forme precoci di restrizione di crescita, le resistenze restano alte o aumentano. Il primo segno è un indice sopra i valori attesi per l'epoca; nelle forme più gravi il flusso in diastole si riduce fino ad annullarsi o a invertirsi.

Le formule: PI, IR e rapporto S/D

Dall'onda di velocità si leggono tre valori: la velocità sistolica di picco (S), la velocità telediastolica (D) e la velocità media nel ciclo. Con questi si calcolano gli indici.

L'indice di pulsatilità è PI = (S − D) / velocità media. L'indice di resistenza è IR = (S − D) / S. Il rapporto S/D, ancora diffuso, divide semplicemente la velocità sistolica per quella diastolica.

Il PI è il più usato per una ragione pratica: resta informativo anche quando il flusso diastolico è assente. Con D uguale a zero l'IR vale 1 in ogni caso e il rapporto S/D non è definito, mentre il PI continua a distinguere un'onda dall'altra. Per questo le curve di riferimento più recenti e le definizioni di consenso sono espresse in PI.

Come si esegue la misura

La misura si esegue su un'ansa libera del funicolo, a feto fermo e senza movimenti respiratori, con un angolo di insonazione il più possibile vicino a zero. Si registra una sequenza di onde regolari e simili fra loro, di norma da tre a dieci, e gli indici si calcolano sulla loro media.

Il punto di campionamento conta: vicino all'inserzione fetale del funicolo gli indici sono più alti che vicino a quella placentare, e le curve di riferimento sono costruite su una sede precisa. Riportare dove è stata fatta la misura non è un eccesso di zelo: è ciò che rende il valore confrontabile con quello dell'ecografia successiva.

Leggere il valore: percentili, non soglie

Siccome gli indici scendono con l'epoca gestazionale, un valore isolato non dice nulla senza la settimana. Le curve più utilizzate oggi sono quelle della Fetal Medicine Foundation, pubblicate nel 2019 su oltre 72.000 gravidanze: il PI mediano passa da circa 1,22 a 20 settimane a circa 1,01 a 30 e a circa 0,80 a 40.

Un esempio: a 28+5 settimane un PI di 1,05 cade poco sopra il 50° percentile, cioè dove ci si aspetta. Lo stesso 1,05 a 38 settimane sarebbe intorno al 90°. Per questo il referto dovrebbe riportare il percentile, o almeno l'epoca gestazionale accanto al valore.

Il riferimento è il 95° percentile: un PI oltre questa soglia indica resistenze aumentate. Vale però la pena sapere che le curve non sono standardizzate: le linee guida ISUOG del 2020 segnalano che, fra i lavori più citati, il valore soglia del 95° percentile del PI ombelicale varia del 20-40%. È un altro motivo per dichiarare nel referto quali curve si stanno usando. Poi ci sono i quadri qualitativi, che contano più di qualunque percentile: il flusso diastolico assente e quello invertito sono i segni più gravi di compromissione placentare e cambiano da soli la gestione della gravidanza.

Il ruolo nella restrizione di crescita fetale

La definizione di consenso della restrizione di crescita fetale, pubblicata nel 2016 con un processo Delphi, usa il Doppler ombelicale in entrambe le forme.

Nella forma precoce, prima delle 32 settimane, basta da solo un flusso diastolico assente nell'arteria ombelicale, oppure una circonferenza addominale o un peso stimato sotto il 3° percentile; in alternativa, circonferenza addominale o peso stimato sotto il 10° percentile associati a un PI ombelicale oltre il 95° o a un PI delle arterie uterine oltre il 95°. Nella forma tardiva, dalle 32 settimane in poi, il criterio Doppler è un PI ombelicale oltre il 95° percentile oppure un rapporto cerebro-placentare sotto il 5°, da associare ad almeno un altro criterio di crescita (peso o circonferenza addominale sotto il 10° percentile, oppure un attraversamento dei canali di crescita superiore a due quartili).

Il rapporto cerebro-placentare divide il PI dell'arteria cerebrale media per quello ombelicale. Quando la placenta non basta, il feto ridistribuisce il flusso verso il cervello: le resistenze cerebrali scendono, quelle placentari salgono, e il rapporto cala. È spesso il primo segno nelle forme tardive, in cui il Doppler ombelicale può restare nei limiti fino a ridosso del termine.

Cosa scrivere nel referto

Un referto di flussimetria ombelicale completo dice dove è stata fatta la misura, riporta il PI e, se lo si usa, l'IR con il percentile per l'epoca gestazionale, e descrive il flusso diastolico: presente, ridotto, assente o invertito. Se sono state misurate anche l'arteria cerebrale media o le arterie uterine, i loro valori e il rapporto cerebro-placentare vanno accanto, con le curve di riferimento usate.

In Corioli la flussimetria del cordone ombelicale è un blocco della visita ostetrica: inserisci PI e IR, e l'applicazione mostra il percentile per l'epoca gestazionale con una barra grafica fra il 5° e il 95°. Per il PI le curve sono quelle della Fetal Medicine Foundation. L'arteria cerebrale media e il rapporto cerebro-placentare, oggi, si descrivono nel testo del referto con i modelli: non hanno un calcolatore dedicato.

Domande frequenti

Qual è il valore normale del PI dell'arteria ombelicale?: Non esiste un valore normale unico, perché il PI diminuisce con l'epoca gestazionale. Nelle curve della Fetal Medicine Foundation il PI mediano è circa 1,22 a 20 settimane, 1,01 a 30 e 0,80 a 40. Un valore si considera nella norma fra il 5° e il 95° percentile per la settimana in cui è misurato.
Che differenza c'è fra indice di pulsatilità e indice di resistenza?: Entrambi partono dalla differenza fra velocità sistolica e diastolica: il PI la divide per la velocità media, l'IR per la velocità sistolica. Il PI è preferito perché resta informativo anche quando il flusso diastolico è assente, mentre in quel caso l'IR vale sempre 1.
Cosa significa flusso diastolico assente nell'arteria ombelicale?: Significa che alla fine della diastole il sangue nell'arteria ombelicale smette di scorrere verso la placenta, perché le resistenze placentari sono molto aumentate. Insieme al flusso invertito è il reperto Doppler ombelicale più grave e, prima delle 32 settimane, basta da solo a definire una restrizione di crescita fetale precoce secondo il consenso Delphi del 2016.
Che cos'è il rapporto cerebro-placentare?: È il PI dell'arteria cerebrale media diviso per il PI dell'arteria ombelicale. Un valore sotto il 5° percentile indica una ridistribuzione del flusso verso il cervello fetale ed è uno dei criteri della restrizione di crescita tardiva, dopo le 32 settimane.
La misura va fatta vicino al feto o alla placenta?: Di norma su un'ansa libera del funicolo. Gli indici sono più alti vicino all'inserzione fetale e più bassi vicino a quella placentare, quindi la sede va indicata nel referto e deve essere coerente con quella delle curve di riferimento usate.