Con quale punteggio si inizia l'anticoagulante nella fibrillazione atriale?

Secondo le linee guida ESC 2024, con un CHA2DS2-VA di 2 o più l'anticoagulazione orale è raccomandata, con 1 va considerata, con 0 in genere non è indicata. Il punteggio orienta la decisione ma non la sostituisce: contano anche il rischio emorragico, le preferenze del paziente e le condizioni che il punteggio non considera. Con protesi valvolari meccaniche o stenosi mitralica moderata o severa il punteggio non si applica.

Un HAS-BLED alto è una controindicazione all'anticoagulante?

No. Le linee guida ESC 2024 indicano di non usare i punteggi di rischio emorragico per decidere se iniziare o sospendere l'anticoagulazione. Un HAS-BLED di 3 o più significa che il paziente va seguito più da vicino e che bisogna cercare e correggere i fattori modificabili, come pressione non controllata, farmaci non necessari, alcol o INR instabile.

L'HAS-BLED si calcola anche con gli anticoagulanti diretti?

Sì, ma la voce sull'INR labile riguarda solo chi è in terapia con un antagonista della vitamina K, perché è lì che il tempo nel range terapeutico si misura. Per chi assume un anticoagulante diretto quella voce resta a zero, e il punteggio massimo raggiungibile scende di conseguenza.

Ogni quanto va ricalcolato il punteggio tromboembolico?

A ogni controllo in cui cambia qualcosa che il punteggio considera: un compleanno che fa passare di fascia d'età, una nuova diagnosi di ipertensione o diabete, un evento vascolare. Le linee guida ESC 2024 chiedono una rivalutazione periodica del rischio, perché un paziente a basso rischio oggi può non esserlo fra un anno.

CHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VA e HAS-BLED: come si calcolano

Pochi calcoli si fanno tante volte in un ambulatorio cardiologico quanto il CHA2DS2-VASc, e pochi si sbagliano in modi così prevedibili: un'età ricopiata male, un'ipertensione contata nel punteggio sbagliato, un INR labile attribuito a chi prende un anticoagulante diretto. Nel 2024 le linee guida europee hanno anche cambiato il punteggio di riferimento. Questa è la versione aggiornata del calcolo, voce per voce, con quello che il numero dice e quello che non dice.

In breve

Il CHA2DS2-VASc va da 0 a 9 punti: scompenso, ipertensione, diabete, malattia vascolare ed età fra 65 e 74 anni valgono 1 punto; età di 75 anni o più e ictus, TIA o tromboembolia pregressi valgono 2 punti; il sesso femminile 1 punto.
Le linee guida ESC 2024 sulla fibrillazione atriale adottano il CHA2DS2-VA, cioè lo stesso punteggio senza il sesso: anticoagulazione raccomandata da 2 punti in su (classe I), da considerare con 1 punto (classe IIa).
L'HAS-BLED va da 0 a 9 punti e non serve a decidere se anticoagulare: serve a trovare i fattori di rischio emorragico correggibili e a rivedere più spesso chi ha 3 punti o più.
Età e sesso vanno presi dall'anagrafica e i fattori di rischio dall'anamnesi: ricopiarli a mano in un calcolatore esterno è l'origine della maggior parte degli errori.

Dal CHA2DS2-VASc al CHA2DS2-VA: cosa è cambiato nel 2024

Il CHA2DS2-VASc è stato proposto nel 2010 per stimare il rischio di ictus e tromboembolia nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, ed è diventato in pochi anni il punteggio di riferimento. Fra le sue voci c'era il sesso femminile, che aggiungeva un punto.

Con il tempo è diventato chiaro che quel punto non si comporta come gli altri. Il sesso femminile non è un fattore di rischio indipendente: pesa soprattutto in presenza di altri fattori e nelle età più avanzate, cioè in pazienti che hanno già indicazione all'anticoagulazione. Il risultato pratico era una doppia soglia, due punti per gli uomini e tre per le donne, che complicava la lettura senza cambiare le decisioni.

Le linee guida ESC 2024 sulla fibrillazione atriale ne hanno tratto la conseguenza: il punteggio raccomandato è il CHA2DS2-VA, identico al precedente meno la voce sul sesso, con una soglia unica per tutti. L'anticoagulazione orale è raccomandata con un punteggio di 2 o più (classe I) e va considerata con un punteggio di 1 (classe IIa). Le stesse linee guida ammettono strumenti di rischio validati localmente, e le linee guida nordamericane del 2023 ragionano sul rischio annuale stimato con un punteggio validato, fra cui il CHA2DS2-VASc. Nella pratica i due punteggi convivono: l'importante è dichiarare quale si sta usando, perché lo stesso paziente può avere due numeri diversi.

Il calcolo voce per voce

Queste sono le voci del CHA2DS2-VA con i rispettivi punti. Il CHA2DS2-VASc è lo stesso elenco con in più il sesso femminile.

Scompenso cardiaco, 1 punto: segni e sintomi di scompenso qualunque sia la frazione di eiezione, oppure una disfunzione ventricolare sinistra asintomatica con frazione di eiezione pari o inferiore al 40%. Ipertensione, 1 punto: pressione ripetutamente superiore a 140/90 mmHg oppure terapia antipertensiva in corso. Età di 75 anni o più, 2 punti. Diabete mellito, 1 punto. Ictus, TIA o tromboembolia arteriosa pregressi, 2 punti. Malattia vascolare, 1 punto: infarto o coronaropatia documentata, arteriopatia periferica, placca aortica complessa. Età fra 65 e 74 anni, 1 punto. Nel CHA2DS2-VASc si aggiunge 1 punto per il sesso femminile, e il massimo passa da 8 a 9.

Un esempio. Una donna di 72 anni, ipertesa in terapia e diabetica, senza altri fattori: ipertensione 1, diabete 1, età fra 65 e 74 anni 1, per un CHA2DS2-VA di 3. Con il CHA2DS2-VASc il totale sarebbe 4. Con entrambi i punteggi l'anticoagulazione è raccomandata.

L'esempio in cui la differenza si vede è un altro: la stessa donna a 66 anni, senza ipertensione né diabete. Il CHA2DS2-VASc vale 2 (età e sesso), il CHA2DS2-VA vale 1. Con le regole del 2020 un 2 in una donna significava «da considerare», esattamente come oggi un 1 per chiunque. Il cambio di punteggio non sposta la decisione: toglie una regola da ricordare.

HAS-BLED: un punteggio per correggere, non per escludere

L'HAS-BLED stima il rischio di sanguinamento maggiore nel paziente anticoagulato. Le voci sono: ipertensione non controllata, con pressione sistolica sopra 160 mmHg (1 punto); funzione renale alterata e funzione epatica alterata (1 punto ciascuna); ictus pregresso (1); storia di sanguinamento o predisposizione, come un'anemia (1); INR labile, che vale solo per chi assume un antagonista della vitamina K (1); età superiore a 65 anni (1); farmaci che aumentano il rischio, come antiaggreganti o antinfiammatori, e consumo di alcol a rischio (1 punto ciascuno). Il massimo è 9, e da 3 punti in su il rischio si considera alto.

L'uso sbagliato più diffuso dell'HAS-BLED è trattarlo come una controindicazione: punteggio alto, niente anticoagulante. Le linee guida ESC 2024 dicono il contrario. Il punteggio serve a due cose: individuare i fattori su cui si può intervenire, come la pressione non controllata, un INR instabile, un antinfiammatorio che si può sospendere o l'alcol, e programmare controlli più ravvicinati per chi ha un punteggio di 3 o più. Il rischio emorragico si riduce correggendo quei fattori, non togliendo la protezione dall'ictus a chi ne ha indicazione.

Per questo, davanti a un HAS-BLED, conviene guardare le voci prima del totale. Un 3 fatto di età, ictus pregresso e insufficienza renale è un dato da tenere presente; un 3 in cui due punti vengono da una pressione non controllata e da un antiaggregante senza indicazione è una lista di cose da fare.

Gli errori che si ripetono

Il primo è ricopiare età e sesso. Sono gli unici dati del punteggio che non richiedono un giudizio clinico, e proprio per questo nessuno li ricontrolla: un paziente passato da 74 a 75 anni fra un controllo e l'altro guadagna un punto, e se il calcolatore lo prende da un campo scritto a mano l'anno prima quel punto non arriva. Il posto giusto da cui leggerli è l'anagrafica.

Il secondo è confondere le due ipertensioni. Nel CHA2DS2-VA conta l'ipertensione come diagnosi, anche se ben controllata dalla terapia. Nell'HAS-BLED conta solo quella non controllata. Lo stesso paziente iperteso ben compensato ha un punto nel primo punteggio e zero nel secondo, e non è un'incoerenza.

Il terzo è l'INR labile attribuito a chi è in terapia con un anticoagulante diretto: la voce ha senso solo con gli antagonisti della vitamina K, dove il tempo nel range terapeutico si misura.

Il quarto riguarda il perimetro. I due punteggi valgono per la fibrillazione atriale non valvolare: con una protesi valvolare meccanica o una stenosi mitralica moderata o severa l'indicazione all'anticoagulazione non passa da qui. E calcolarli per un paziente che non ha mai avuto una fibrillazione atriale documentata produce un numero che non significa niente, ma che, una volta scritto in un referto, qualcuno leggerà.

Cosa scrivere nel referto

Nel referto di solito basta il totale, con l'indicazione del punteggio usato: «CHA2DS2-VA 3» dice già tutto a un collega, e le voci che lo compongono sono comunque nell'anamnesi. Scrivere CHA2DS2-VASc o CHA2DS2-VA non è un dettaglio formale, perché lo stesso paziente può avere due numeri diversi.

Accanto ai punteggi conviene riportare i dati da cui dipende la scelta della dose dell'anticoagulante: età, peso, creatinina e funzione renale. Per alcuni anticoagulanti diretti la dose si decide sulla clearance della creatinina stimata con Cockcroft-Gault, non sull'eGFR: se nel referto c'è solo uno dei due valori, chi legge deve ricalcolare l'altro.

Infine, la data. Il rischio tromboembolico cambia con l'età e con le nuove diagnosi, e le linee guida chiedono di rivalutarlo nel tempo. Un punteggio senza data di calcolo è un punteggio di cui non si sa se è ancora valido.

Come lo gestisce un gestionale cardiologico

Quasi tutti i dati che servono a questi punteggi sono già nella visita: età e sesso nell'anagrafica, ipertensione, diabete, scompenso e malattia vascolare fra i fattori di rischio, la creatinina fra gli esami di laboratorio. Un calcolatore separato obbliga a ricopiarli; un gestionale che li rilegge da dove stanno elimina l'errore alla radice.

In Corioli Cardiologia, in arrivo a ottobre 2026, il modulo della fibrillazione atriale funziona così: età e sesso arrivano dall'anagrafica e non sono caselle da spuntare, gli altri fattori dal pannello dei fattori di rischio della visita, e i due punteggi compaiono in un riquadro con la fonte accanto. Il punteggio calcolato è il CHA2DS2-VASc; quando un punto deriva solo dal sesso femminile l'applicazione lo segnala, e togliendolo si ottiene il CHA2DS2-VA. L'HAS-BLED distingue le voci su cui si può intervenire, e il software non propone né sconsiglia l'anticoagulazione: la decisione resta del medico.

Nel referto finisce solo il totale, accanto a peso, creatinina, età ed eGFR. E il modulo si stampa solo se il medico ha dichiarato la fibrillazione atriale: i punteggi si calcolano da età, sesso e fattori di rischio, quindi senza quell'interruttore comparirebbero su ogni referto.

Domande frequenti

Che differenza c'è fra CHA2DS2-VASc e CHA2DS2-VA?: Il CHA2DS2-VA è il CHA2DS2-VASc senza il punto per il sesso femminile. Le linee guida ESC 2024 sulla fibrillazione atriale lo hanno adottato perché il sesso femminile non è un fattore di rischio indipendente e costringeva a usare soglie diverse per uomini e donne. Con il CHA2DS2-VA la soglia è unica: anticoagulazione raccomandata da 2 punti, da considerare con 1.
Con quale punteggio si inizia l'anticoagulante nella fibrillazione atriale?: Secondo le linee guida ESC 2024, con un CHA2DS2-VA di 2 o più l'anticoagulazione orale è raccomandata, con 1 va considerata, con 0 in genere non è indicata. Il punteggio orienta la decisione ma non la sostituisce: contano anche il rischio emorragico, le preferenze del paziente e le condizioni che il punteggio non considera. Con protesi valvolari meccaniche o stenosi mitralica moderata o severa il punteggio non si applica.
Un HAS-BLED alto è una controindicazione all'anticoagulante?: No. Le linee guida ESC 2024 indicano di non usare i punteggi di rischio emorragico per decidere se iniziare o sospendere l'anticoagulazione. Un HAS-BLED di 3 o più significa che il paziente va seguito più da vicino e che bisogna cercare e correggere i fattori modificabili, come pressione non controllata, farmaci non necessari, alcol o INR instabile.
L'HAS-BLED si calcola anche con gli anticoagulanti diretti?: Sì, ma la voce sull'INR labile riguarda solo chi è in terapia con un antagonista della vitamina K, perché è lì che il tempo nel range terapeutico si misura. Per chi assume un anticoagulante diretto quella voce resta a zero, e il punteggio massimo raggiungibile scende di conseguenza.
Ogni quanto va ricalcolato il punteggio tromboembolico?: A ogni controllo in cui cambia qualcosa che il punteggio considera: un compleanno che fa passare di fascia d'età, una nuova diagnosi di ipertensione o diabete, un evento vascolare. Le linee guida ESC 2024 chiedono una rivalutazione periodica del rischio, perché un paziente a basso rischio oggi può non esserlo fra un anno.

Fonti

Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-272.
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-1100.