Ipotensione ortostatica: come si misura e quando si fa diagnosi

La definizione e le sue varianti

Il riferimento è il consensus statement pubblicato nel 2011 da un gruppo di esperti di neurologia autonomica: l'ipotensione ortostatica è un calo sostenuto della pressione sistolica di almeno 20 mmHg o della diastolica di almeno 10 mmHg entro 3 minuti dall'assunzione della posizione eretta, o dall'inclinazione su lettino basculante di almeno 60 gradi. Basta uno dei due criteri. È la forma classica, quella che si cerca in ambulatorio.

Lo stesso documento propone un aggiustamento per chi ha l'ipertensione supina: in questi pazienti un calo sistolico di 30 mmHg può essere un criterio più appropriato. Il motivo è aritmetico. Venti millimetri sono molti su una sistolica di 120 e pochi su una di 190, e con la soglia standard il paziente iperteso risulterebbe positivo anche per variazioni che non hanno un significato emodinamico.

Accanto alla forma classica ci sono due varianti. L'ipotensione ortostatica iniziale è un calo transitorio nei primi secondi dopo l'alzata, che si recupera da solo e che lo sfigmomanometro tradizionale fatica a cogliere. Quella ritardata soddisfa gli stessi criteri ma compare dopo i 3 minuti, e spesso si vede solo al tilt test.

Da tutte queste va distinta la sindrome da tachicardia posturale, la POTS, dove la pressione tiene e a salire è la frequenza: almeno 30 battiti in più entro 10 minuti in piedi, almeno 40 fra i 12 e i 19 anni, senza ipotensione ortostatica.

Come si misura in ambulatorio

La misura parte da una pressione di base attendibile. Le linee guida ESC 2024 sull'ipertensione indicano di far riposare il paziente da sdraiato o da seduto per 5 minuti prima della misura di riferimento, e di misurare di nuovo dopo l'alzata, a 1 e a 3 minuti. Le linee guida ESH del 2023 indicano le stesse due misure in piedi, a 1 e a 3 minuti.

Partire da sdraiati rende il passaggio di posizione più marcato e quindi il test più sensibile; partire da seduti è più pratico ed è accettato come primo screening. Quello che non va fatto è mescolare: se la misura di base è da seduti e quella in piedi viene confrontata con una supina di un'altra visita, il calo calcolato non vuol dire niente.

In piedi il paziente sta fermo, senza appoggiarsi e senza contrarre i muscoli delle gambe, con il braccio sostenuto all'altezza del cuore: un braccio che pende lungo il fianco sovrastima la pressione. A ogni misura si annotano anche la frequenza e gli eventuali sintomi, capogiro, offuscamento della vista, sensazione di svenimento, perché un calo accompagnato dai sintomi del paziente pesa più di un numero isolato.

Se il sospetto è forte e il test in ambulatorio è negativo, vale la pena ripeterlo in un'altra occasione, al mattino o dopo il pasto, quando il calo è più frequente, oppure rinviare al tilt test.

Perché il primo minuto conta

La finestra di 3 minuti nasce dalle definizioni degli anni Novanta, ma nella pratica molti calibrano la misura proprio sul terzo minuto e saltano la prima. I dati dello studio ARIC suggeriscono che è un errore.

Nell'analisi pubblicata nel 2017 su JAMA Internal Medicine, 11.429 adulti fra i 44 e i 66 anni avevano misurato la pressione da sdraiati e poi in piedi fino a cinque volte, a intervalli di circa 25 secondi. L'ipotensione rilevata alla prima misura, a una media di 28 secondi dall'alzata, era l'unica associata a una storia di capogiri in piedi, e nei circa 23 anni di follow-up era associata a un rischio più alto di cadute, fratture, sincope e morte. Le misure dopo il primo minuto non erano associate ai capogiri e lo erano in modo incostante agli altri esiti.

Gli autori concludono che l'ipotensione ortostatica andrebbe cercata entro il primo minuto. Le linee guida europee hanno scelto di tenere entrambe le misure, a 1 e a 3 minuti, che è la sintesi più ragionevole: la prima coglie il calo precoce, quello più legato ai sintomi, la seconda il calo lento e sostenuto che la definizione classica richiede.

Chi controllare

Le linee guida ESH del 2023 indicano la misura ortostatica come screening nelle persone sopra i 65 anni, nei pazienti con ipertensione in trattamento, diabete o malattie neurodegenerative, e in chiunque riferisca sintomi in piedi. Le linee guida ESC 2024 raccomandano di cercare l'ipotensione ortostatica alla prima diagnosi di pressione elevata o di ipertensione, e di nuovo quando compaiono sintomi che la fanno sospettare; secondo lo stesso documento riguarda circa un adulto iperteso su dieci.

In ambulatorio cardiologico la domanda si pone soprattutto prima di iniziare o di aumentare una terapia antipertensiva, dopo l'introduzione di farmaci che abbassano la pressione o il volume, come diuretici, alfa-bloccanti e nitrati, e nel paziente anziano che riferisce cadute. Un calo ortostatico cambia la scelta dei farmaci e il valore a cui conviene fermarsi con la terapia.

Neurogena o no: il ruolo della frequenza

Quando la pressione scende, la risposta normale è un aumento della frequenza. Nelle forme non neurogene, da disidratazione, anemia o farmaci, la tachicardia compensatoria c'è; nelle forme neurogene, dove il sistema nervoso autonomo non riesce ad attivarsi, è scarsa o assente.

Lo studio del consorzio autonomico statunitense pubblicato nel 2018 su Annals of Neurology ha tradotto questa osservazione in un numero. Su 402 pazienti con ipotensione ortostatica e ritmo sinusale, un rapporto fra l'aumento della frequenza e il calo della pressione sistolica inferiore a 0,5 battiti al minuto per mmHg identificava la forma neurogena. Con un calo sistolico di 30 mmHg, per esempio, una frequenza che sale di meno di 15 battiti è un segnale da approfondire.

Il rapporto perde significato quando la frequenza non è libera di salire, per esempio con un pacemaker o con farmaci che la rallentano. Anche per questo, nel referto la frequenza in piedi va scritta accanto alla pressione in piedi.

Cosa scrivere nel referto

Un "ipotensione ortostatica assente" senza numeri non dice al collega che legge come è stata cercata. Nel referto conviene riportare la posizione di partenza e la pressione di base, le pressioni in piedi con il minuto a cui sono state misurate, la frequenza a ogni misura, gli eventuali sintomi e la terapia in corso. Con questi elementi il risultato è confrontabile con quello del controllo successivo, anche se lo esegue un altro medico.

In Corioli Cardiologia la pressione arteriosa ha una fascia sua nel referto, prima dell'elettrocardiogramma, e ogni misurazione porta la posizione in cui è stata presa: clinostatismo o ortostatismo. Alla prima misurazione se ne aggiunge una seconda, di solito in ortostatismo, e il referto le stampa in tabella una sotto l'altra. Il calo non lo calcola il software e non c'è un campo per il minuto della misura: quello, insieme alla frequenza in piedi e ai sintomi, va scritto nel testo della visita.

Domande frequenti

Fonti

1. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72.
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
3. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.
4. Juraschek SP, Daya N, Rawlings AM, et al. Association of History of Dizziness and Long-term Adverse Outcomes With Early vs Later Orthostatic Hypotension Assessment Times in Middle-aged Adults. JAMA Intern Med. 2017;177(9):1316-1323.
5. Norcliffe-Kaufmann L, Kaufmann H, Palma JA, et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Ann Neurol. 2018;83(3):522-531.