Un calcium score di 0 esclude la malattia coronarica?

No. Indica l'assenza di calcificazioni coronariche e, in prevenzione, un rischio di eventi basso, ma non esclude le placche non calcifiche, che nella scansione senza contrasto non si vedono. In un paziente con sintomi la presenza di una stenosi si valuta con l'angio-TC o con un test funzionale.

Che differenza c'è fra calcium score e CAD-RADS?

Il calcium score misura quanto calcio c'è nelle pareti delle coronarie, su una TC senza contrasto, ed è uno strumento di stratificazione del rischio. La categoria CAD-RADS descrive la stenosi più grave vista all'angio-TC con contrasto. Il primo non dice quanto è ristretto il lume, la seconda sì.

Quali sono le fasce del calcium score?

Le più usate in refertazione sono 0 (nessuna calcificazione), 1-99 (lieve), 100-299 (moderata) e 300 o più (severa). Alcuni centri pongono la soglia della calcificazione severa a 400: per questo il referto dovrebbe indicare quale soglia è stata applicata.

Cosa significa CAD-RADS 4B?

Indica una stenosi del tronco comune del 50% o più, oppure una malattia trivasale con stenosi del 70% o più. Nel sistema CAD-RADS 2.0 è la categoria che precede l'occlusione totale, CAD-RADS 5.

Cosa vuol dire P2 in un referto CAD-RADS?

È il burden di placca, introdotto con CAD-RADS 2.0: P2 indica una quantità moderata di placca nel complesso delle coronarie. Si ricava dal calcium score (da 101 a 300), dal numero di segmenti con placca (3 o 4) oppure da una stima visiva.

Calcium score e CAD-RADS 2.0: come si leggono nel referto della TC coronarica

Nel referto di una TC coronarica compaiono spesso due numeri che sembrano dire la stessa cosa e non la dicono. Il calcium score misura quanto calcio c'è nelle pareti delle coronarie e viene da una scansione senza mezzo di contrasto; la categoria CAD-RADS descrive quanto è ristretto il lume nel punto peggiore e viene dall'angio-TC. Qui trovi come si calcolano, come si leggono le fasce, che cosa ha aggiunto CAD-RADS 2.0 e che cosa conviene riportare nel referto cardiologico.

In breve

Il punteggio di Agatston si calcola su una TC senza contrasto: ogni lesione calcifica sopra i 130 HU ha un'area che viene moltiplicata per un fattore da 1 a 4, scelto in base al picco di densità, e i prodotti di tutte le lesioni si sommano.
Nel referto il valore si descrive di solito per fasce: 0, 1-99, 100-299 e 300 o più; alcuni centri pongono a 400 la soglia della calcificazione severa, quindi va scritto quale soglia si è applicata.
Un calcium score di 0 indica in prevenzione un rischio di eventi basso, ma non esclude una placca non calcifica né, in un paziente con sintomi, una stenosi.
CAD-RADS 2.0 classifica la stenosi massima da 0, nessuna placca, a 5, occlusione totale; 4A indica una stenosi del 70-99% in uno o due vasi, 4B un tronco comune al 50% o più o una malattia trivasale al 70% o più.
Dalla versione 2.0 la categoria è seguita dal burden di placca, da P1 a P4, e da sei possibili modificatori: N, HRP, I, S, G ed E.

Due esami, due domande

Il calcium score e l'angio-TC coronarica si fanno spesso nella stessa seduta, ma sono due acquisizioni diverse. La prima è una scansione sincronizzata con l'elettrocardiogramma, senza mezzo di contrasto e a bassa dose di radiazioni: mostra solo il calcio, che nelle coronarie è un marcatore di aterosclerosi. La seconda si esegue dopo l'iniezione del contrasto e mostra il lume, le placche calcifiche e quelle non calcifiche, e quindi le stenosi.

Da qui la regola che attraversa tutto il resto: il calcium score misura il carico di aterosclerosi calcifica, non il grado di stenosi. Un punteggio alto dice che nelle coronarie c'è molto calcio, non che una coronaria è chiusa; un punteggio basso non garantisce che il lume sia libero. La stenosi la descrive la categoria CAD-RADS, che si ottiene solo dall'angio-TC.

Le due informazioni servono a decisioni diverse. Il calcium score è soprattutto uno strumento di stratificazione del rischio in prevenzione; l'angio-TC serve a valutare un paziente con sintomi o con il sospetto di una malattia coronarica ostruttiva.

Come si calcola il punteggio di Agatston

Il metodo è quello descritto da Agatston nel 1990. Sulle immagini si individuano le lesioni calcifiche delle coronarie, cioè le aree con una densità di almeno 130 unità Hounsfield e una superficie di almeno 1 mm². Per ogni lesione si misura l'area e si guarda il picco di densità, che stabilisce un fattore di peso: 1 fra 130 e 199 HU, 2 fra 200 e 299, 3 fra 300 e 399, 4 da 400 HU in su. Il punteggio della lesione è l'area moltiplicata per il fattore, e il calcium score è la somma di tutte le lesioni in tutte le sezioni.

Un esempio: una lesione di 6 mm² con un picco di 250 HU vale 6 × 2 = 12; una di 10 mm² con un picco di 450 HU vale 10 × 4 = 40. Se nelle coronarie ci sono solo queste due, il calcium score è 52.

Il risultato si esprime in unità Agatston e va letto rispetto alla persona: lo stesso valore di 150 non ha lo stesso peso a 45 e a 75 anni. Per questo accanto al numero assoluto si riporta talvolta il percentile per età, sesso ed etnia, ricavato da grandi coorti come lo studio MESA.

Le fasce di lettura e cosa ne fanno le linee guida

Nel referto il calcium score si descrive di solito per fasce: 0, nessuna calcificazione; da 1 a 99, calcificazione lieve; da 100 a 299, moderata; da 300 in su, severa. I centri non concordano sull'ultima soglia, che alcuni pongono a 400. Non è un dettaglio: un valore di 350 finisce in due categorie diverse a seconda del centro, e il referto dovrebbe dire quale soglia ha applicato. Il valore si usa come è stato misurato, senza arrotondamenti: un 99 e un 101 cadono in due fasce diverse.

Le linee guida europee non propongono il calcium score come test di screening per tutti. L'aggiornamento 2025 delle linee guida ESC/EAS sulle dislipidemie indica però che, quando è stato misurato, un calcium score aumentato va considerato come modificatore del rischio nelle persone a rischio moderato o vicine a una soglia di trattamento, per riclassificarle.

Le linee guida americane ACC/AHA del 2026 sulle dislipidemie lo usano in modo più esplicito per chi è a rischio intermedio. Con un calcium score di 0, e in assenza di condizioni ad alto rischio come l'ipercolesterolemia familiare o grave, il diabete dopo i 40 anni, il fumo o una forte familiarità per malattia coronarica precoce, considerano ragionevole rimandare la terapia ipolipemizzante e ripetere l'esame dopo 3-7 anni; con un valore superiore a 0 raccomandano di iniziarla, in particolare da 100 unità in su o sopra il 75° percentile. Sono indicazioni di prevenzione, da leggere nel quadro clinico complessivo.

Il limite del calcium score zero

Un calcium score di 0 è un'informazione rassicurante in prevenzione, ed è per questo che le linee guida americane lo usano per rimandare la terapia in alcuni pazienti. Ma zero calcio non significa zero placca. Le placche non calcifiche, più frequenti nei pazienti giovani, non si vedono nella scansione senza contrasto e possono anche restringere il lume.

Nella pratica il rischio è usare un calcium score di 0 per chiudere il discorso in un paziente che ha sintomi. In quel caso la domanda non è quanto calcio c'è, ma se c'è una stenosi, e a quella rispondono l'angio-TC o un test funzionale.

Anche il confronto nel tempo va fatto con attenzione. La progressione si legge sui valori realmente misurati, esame per esame, senza riempire gli intervalli. E il passaggio da 0 a 40 non è un aumento del 100% né di qualsiasi altra percentuale, perché il punto di partenza è zero: è una variazione che si descrive in unità assolute.

CAD-RADS 2.0: le categorie di stenosi

CAD-RADS è il sistema di refertazione standardizzato dell'angio-TC coronarica, promosso da SCCT, ACC, ACR e NASCI. La versione 2.0, del 2022, ha mantenuto l'impianto originale: una categoria per paziente, assegnata in base alla stenosi più grave ed espressa come riduzione percentuale del diametro del lume.

Le categorie sono queste. CAD-RADS 0: nessuna placca e nessuna stenosi. CAD-RADS 1: stenosi minima, dall'1 al 24%, oppure placca senza stenosi. CAD-RADS 2: stenosi lieve, dal 25 al 49%. CAD-RADS 3: stenosi moderata, dal 50 al 69%. CAD-RADS 4A: stenosi severa, dal 70 al 99%, in uno o due vasi. CAD-RADS 4B: stenosi del tronco comune del 50% o più, oppure malattia trivasale con stenosi del 70% o più. CAD-RADS 5: occlusione totale. CAD-RADS N indica un esame non diagnostico.

Poiché lo 0 significa assenza di placca, un paziente con un calcium score superiore a 0 non può avere una CAD-RADS 0: se c'è calcio, c'è almeno una placca. È un controllo di coerenza semplice, utile quando i due valori arrivano da referti diversi.

Burden di placca e modificatori

La novità principale della versione 2.0 è il burden di placca, che descrive quanta aterosclerosi c'è nel complesso, a prescindere dalla stenosi peggiore. Va da P1, lieve, a P4, esteso, e si ricava in tre modi: dal calcium score (P1 da 1 a 100, P2 da 101 a 300, P3 da 301 a 999, P4 oltre 1000), dal numero di segmenti coronarici con placca, il segment involvement score (P1 fino a 2, P2 da 3 a 4, P3 da 5 a 7, P4 da 8 in su), oppure con una stima visiva. Due pazienti con la stessa stenosi massima del 40% possono essere uno P1 e l'altro P4, e dal punto di vista del rischio non sono la stessa persona. Le soglie del burden non coincidono con le fasce di lettura del calcium score viste sopra: sono due classificazioni diverse, e nel referto conviene non mescolarle.

Alla categoria e al burden si aggiungono, quando servono, sei modificatori. N segnala segmenti non valutabili. HRP indica una placca ad alto rischio, cioè con almeno due fra rimodellamento positivo, bassa attenuazione, calcificazioni puntiformi e segno dell'anello (napkin-ring), e ha sostituito il vecchio modificatore V. I riporta l'esito di una valutazione dell'ischemia con FFR-TC o perfusione TC: I+ se presente, I- se assente, I± se dubbia. S indica uno stent, G un bypass, E un reperto non aterosclerotico, come un'anomalia coronarica o una dissezione.

La sigla si scrive nell'ordine categoria, burden e modificatori, separati da una barra: per esempio CAD-RADS 3/P2/HRP, oppure CAD-RADS 4A/P3/I+. Letta così, una riga sola dice quanto è stretto il punto peggiore, quanta placca c'è in tutto e se c'è qualcosa che cambia la gestione.

Cosa riportare nel referto cardiologico

Nel referto della visita conviene riportare tre informazioni della TC, sempre con la data e il centro dell'esame: il calcium score con la fascia e la soglia usata, la categoria CAD-RADS con burden e modificatori, e la stenosi massima con il segmento in cui si trova, secondo il modello a 18 segmenti della SCCT. Se è stata eseguita una FFR-TC, il suo esito completa il quadro.

In Corioli Cardiologia la TC coronarica è un modulo che si accende quando serve. Contiene il calcium score con la fascia di Agatston, con la soglia della calcificazione severa impostabile a 300 o a 400, la categoria CAD-RADS con i modificatori, il burden di placca, i segmenti SCCT interessati, la stenosi massima, l'FFR-TC e la sintesi del referto radiologico. Nel referto stampato escono tre numeri: Agatston, CAD-RADS e burden di placca.

La fascia del calcium score porta sempre con sé un'avvertenza che non si può togliere: il punteggio non equivale a una stenosi ostruttiva e va integrato con la clinica. La variazione fra due esami si calcola solo sui valori misurati, senza interpolazioni. Il percentile MESA non viene mostrato finché le tabelle di riferimento non saranno inserite e verificate, perché un percentile approssimato sposterebbe un paziente di fascia di rischio.

Domande frequenti

Un calcium score di 0 esclude la malattia coronarica?: No. Indica l'assenza di calcificazioni coronariche e, in prevenzione, un rischio di eventi basso, ma non esclude le placche non calcifiche, che nella scansione senza contrasto non si vedono. In un paziente con sintomi la presenza di una stenosi si valuta con l'angio-TC o con un test funzionale.
Che differenza c'è fra calcium score e CAD-RADS?: Il calcium score misura quanto calcio c'è nelle pareti delle coronarie, su una TC senza contrasto, ed è uno strumento di stratificazione del rischio. La categoria CAD-RADS descrive la stenosi più grave vista all'angio-TC con contrasto. Il primo non dice quanto è ristretto il lume, la seconda sì.
Quali sono le fasce del calcium score?: Le più usate in refertazione sono 0 (nessuna calcificazione), 1-99 (lieve), 100-299 (moderata) e 300 o più (severa). Alcuni centri pongono la soglia della calcificazione severa a 400: per questo il referto dovrebbe indicare quale soglia è stata applicata.
Cosa significa CAD-RADS 4B?: Indica una stenosi del tronco comune del 50% o più, oppure una malattia trivasale con stenosi del 70% o più. Nel sistema CAD-RADS 2.0 è la categoria che precede l'occlusione totale, CAD-RADS 5.
Cosa vuol dire P2 in un referto CAD-RADS?: È il burden di placca, introdotto con CAD-RADS 2.0: P2 indica una quantità moderata di placca nel complesso delle coronarie. Si ricava dal calcium score (da 101 a 300), dal numero di segmenti con placca (3 o 4) oppure da una stima visiva.