Qual è la differenza fra eGFR e clearance della creatinina?

L'eGFR, calcolato con CKD-EPI, stima il filtrato glomerulare riferito a una superficie corporea di 1,73 m² ed è il valore con cui si stadia la malattia renale cronica. La clearance di Cockcroft-Gault usa anche il peso e dà un valore assoluto in mL/min: è quella su cui le schede tecniche degli anticoagulanti orali diretti fissano le soglie di dose.

Per la dose dei DOAC si usa l'eGFR o Cockcroft-Gault?

La clearance di Cockcroft-Gault, come indica la guida pratica EHRA: è la stima usata negli studi registrativi e nelle schede tecniche. Nell'anziano di basso peso l'eGFR può risultare molto più alto della clearance, e usarlo al suo posto rischia di lasciare la dose piena a chi andrebbe ridotta.

Perché CKD-EPI 2021 non ha il coefficiente etnico?

La versione del 2009 moltiplicava il risultato per un coefficiente nei pazienti di etnia nera. L'equazione del 2021 è stata ricalcolata senza quel coefficiente, con la sola creatinina, l'età e il sesso, perché la stima non dipendesse da una categoria etnica.

Un eGFR sotto 60 significa malattia renale cronica?

Solo se persiste per più di tre mesi. Un valore isolato può dipendere da una disidratazione, da un farmaco o da una malattia acuta; secondo KDIGO la malattia renale cronica richiede un'alterazione della funzione o della struttura renale presente da oltre tre mesi.

Quali sono gli stadi KDIGO dell'eGFR?

G1 da 90 mL/min/1,73 m² in su, G2 da 60 a 89, G3a da 45 a 59, G3b da 30 a 44, G4 da 15 a 29 e G5 sotto 15. Lo stadio completo si accompagna all'albuminuria: A1 sotto 30 mg/g, A2 da 30 a 300, A3 oltre 300.

eGFR con CKD-EPI 2021 o clearance di Cockcroft-Gault: quale usare in cardiologia

In ambulatorio cardiologico la funzione renale serve a due cose diverse: capire se c'è una malattia renale cronica e in che stadio, e decidere la dose di un farmaco. Per la prima si usa l'eGFR calcolato con CKD-EPI; per la seconda, almeno per gli anticoagulanti orali diretti, le schede tecniche chiedono ancora la clearance della creatinina secondo Cockcroft-Gault. I due numeri partono dalla stessa creatinina e nell'anziano di basso peso possono essere lontani quasi 30 mL/min. Qui trovi le formule, gli esempi e cosa scrivere nel referto.

In breve

CKD-EPI 2021 stima il filtrato glomerulare dalla creatinina, dall'età e dal sesso, senza coefficiente etnico; il risultato è in mL/min/1,73 m², cioè riferito a una superficie corporea standard.
Gli stadi KDIGO dell'eGFR sono G1 (90 o più), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) e G5 (sotto 15); per parlare di malattia renale cronica l'alterazione deve durare più di tre mesi.
Cockcroft-Gault stima la clearance della creatinina in mL/min: (140 − età) × peso / (72 × creatinina), moltiplicato per 0,85 nelle donne. È la clearance su cui le schede tecniche e la guida pratica EHRA fissano le soglie di dose degli anticoagulanti orali diretti.
Nell'anziano di basso peso i due valori divergono: una donna di 82 anni e 52 kg con creatinina 1,1 mg/dL ha un eGFR di 50 mL/min/1,73 m² e una clearance di 32 mL/min.
Accanto al risultato vanno sempre la creatinina, la formula e l'unità di misura: «funzione renale 50» non dice quale delle due stime si ha davanti.

Due numeri per due domande

La creatinina da sola dice poco, perché dipende dalla massa muscolare: lo stesso valore di 1,1 mg/dL è normale in un uomo robusto di quarant'anni e segnala una funzione ridotta in una donna minuta di ottanta. Per questo la si trasforma in una stima della funzione renale, e in ambulatorio le stime più usate sono due.

L'eGFR calcolato con l'equazione CKD-EPI stima il filtrato glomerulare ed è riferito a una superficie corporea standard di 1,73 m². È il numero con cui si diagnostica e si stadia la malattia renale cronica, ed è quello che i laboratori stampano accanto alla creatinina.

La clearance della creatinina secondo Cockcroft-Gault usa anche il peso e dà un valore in mL/min, non normalizzato. È una formula del 1976, meno accurata come stima del filtrato, ma è quella su cui sono state costruite le soglie di dose di molti farmaci, e in particolare degli anticoagulanti orali diretti.

La formula CKD-EPI 2021

Nel 2021 il gruppo CKD-EPI ha pubblicato una nuova equazione basata sulla creatinina che non usa più il coefficiente etnico della versione del 2009. Con la creatinina in mg/dL è: eGFR = 142 × min(Scr/κ, 1)^α × max(Scr/κ, 1)^−1,200 × 0,9938^età, moltiplicato per 1,012 nelle donne. κ vale 0,7 nelle donne e 0,9 negli uomini; α vale −0,241 nelle donne e −0,302 negli uomini. Il risultato è in mL/min/1,73 m².

Non è un conto da fare a mente, ma un esempio aiuta a capire quanto pesano età e sesso. Con una creatinina di 1,0 mg/dL a 70 anni l'eGFR è 61 in una donna e 81 in un uomo: stessa creatinina, venti punti di differenza, perché a parità di funzione renale la donna ha in media meno massa muscolare e quindi una creatinina più bassa.

L'equazione presuppone una creatinina dosata con metodi standardizzati e una massa muscolare nella media. Quando la massa muscolare è molto bassa o molto alta la stima perde accuratezza, e le linee guida KDIGO 2024 suggeriscono in questi casi di affiancare il dosaggio della cistatina C.

Gli stadi KDIGO

Le linee guida KDIGO classificano la funzione renale in sei categorie di filtrato: G1 da 90 in su, G2 da 60 a 89, G3a da 45 a 59, G3b da 30 a 44, G4 da 15 a 29 e G5 sotto 15, tutte in mL/min/1,73 m². Accanto al filtrato c'è l'albuminuria, espressa come rapporto albumina/creatinina sulle urine: A1 sotto 30 mg/g, A2 da 30 a 300, A3 oltre 300.

La malattia renale cronica si definisce come un'alterazione della struttura o della funzione renale presente da più di tre mesi. Un eGFR sotto 60 che dura da più di tre mesi basta a porre la diagnosi; sopra 60 servono altri segni di danno renale, come l'albuminuria. Un singolo valore basso, magari durante una disidratazione o dopo l'aumento di un diuretico, non è una diagnosi.

Lo stadio completo combina le due informazioni, per esempio G3a A2, perché il rischio di progressione e quello di eventi cardiovascolari crescono con entrambe. Nei referti cardiologici l'albuminuria è spesso il dato che manca.

Cockcroft-Gault e gli anticoagulanti diretti

La formula di Cockcroft e Gault stima la clearance della creatinina in mL/min: (140 − età) × peso in kg / (72 × creatinina in mg/dL), moltiplicato per 0,85 nelle donne. A differenza del CKD-EPI usa il peso, e il risultato non è riferito alla superficie corporea.

Gli studi registrativi degli anticoagulanti orali diretti hanno selezionato i pazienti e ridotto le dosi in base a questa clearance, e le schede tecniche fissano le loro soglie sullo stesso valore. Per questo la guida pratica della European Heart Rhythm Association (EHRA) indica di usare Cockcroft-Gault per decidere la dose. Le soglie cambiano da farmaco a farmaco, ma riduzioni e controindicazioni si concentrano intorno a 50, 30 e 15 mL/min: proprio dove una stima sbagliata sposta la dose.

La stessa guida dice anche ogni quanto ricontrollare la funzione renale: almeno una volta l'anno e, quando la clearance è di 60 mL/min o meno, con un intervallo in mesi pari alla clearance divisa per 10. Con una clearance di 40 mL/min il controllo va ripetuto almeno ogni quattro mesi.

Dove i due numeri divergono

Nella maggior parte dei pazienti eGFR e clearance sono abbastanza vicini da non cambiare nulla. Divergono dove la decisione conta di più: nell'anziano di basso peso.

Una donna di 82 anni, 52 kg, creatinina 1,1 mg/dL. Il CKD-EPI 2021 le attribuisce un eGFR di 50 mL/min/1,73 m², stadio G3a; la clearance di Cockcroft-Gault è 32 mL/min. Circa diciotto punti di differenza, uno sopra e uno sotto la soglia dei 50. Se la stessa donna pesasse 80 kg la clearance salirebbe a 50 mL/min e i due valori quasi coinciderebbero.

Il caso più insidioso è la creatinina che sembra normale. Una donna di 84 anni e 48 kg con creatinina 0,9 mg/dL ha un eGFR di 63, che pare rassicurante, e una clearance di 35 mL/min: 28 punti di distanza. Guardare solo l'eGFR stampato dal laboratorio porterebbe a lasciare la dose piena a chi forse andrebbe ridotta.

C'è poi la questione della superficie corporea. L'eGFR è riferito a 1,73 m²: per una donna di 52 kg e 155 cm, con una superficie di circa 1,49 m², un eGFR di 50 corrisponde a un filtrato assoluto di circa 43 mL/min. Per questo le linee guida KDIGO 2024 indicano che, nelle persone con un peso molto lontano dalla media e per i farmaci con un margine terapeutico stretto, si può usare l'eGFR non normalizzato, moltiplicandolo per la superficie corporea reale divisa per 1,73. Il verso opposto esiste: in una persona in forte sovrappeso, Cockcroft-Gault calcolato con il peso reale tende a sovrastimare la clearance.

Cosa scrivere nel referto

Accanto a un valore di funzione renale conviene riportare sempre la creatinina, la formula e l'unità di misura. «eGFR 50 mL/min/1,73 m² (CKD-EPI 2021)» e «clearance 32 mL/min (Cockcroft-Gault, peso 52 kg)» sono due informazioni diverse, e un collega che legge soltanto «funzione renale 50» non sa quale delle due ha davanti. Se il paziente assume un anticoagulante diretto, il valore che giustifica la dose è la clearance, ed è quello che conviene far comparire.

In Corioli Cardiologia l'eGFR con CKD-EPI 2021 e lo stadio KDIGO si calcolano nel pannello della funzione renale, dalla creatinina, dall'età e dal sesso del paziente. La clearance di Cockcroft-Gault sta nel modulo della fibrillazione atriale, accanto a CHA2DS2-VASc e HAS-BLED, e usa il peso corporeo. Entrambi i valori riportano la formula da cui vengono e nessuno dei due viene scritto da solo nel referto. Se in anagrafica il sesso non è indicato, i calcoli si fermano e lo dicono, invece di rispondere su un sesso scelto a caso.

Domande frequenti

Qual è la differenza fra eGFR e clearance della creatinina?: L'eGFR, calcolato con CKD-EPI, stima il filtrato glomerulare riferito a una superficie corporea di 1,73 m² ed è il valore con cui si stadia la malattia renale cronica. La clearance di Cockcroft-Gault usa anche il peso e dà un valore assoluto in mL/min: è quella su cui le schede tecniche degli anticoagulanti orali diretti fissano le soglie di dose.
Per la dose dei DOAC si usa l'eGFR o Cockcroft-Gault?: La clearance di Cockcroft-Gault, come indica la guida pratica EHRA: è la stima usata negli studi registrativi e nelle schede tecniche. Nell'anziano di basso peso l'eGFR può risultare molto più alto della clearance, e usarlo al suo posto rischia di lasciare la dose piena a chi andrebbe ridotta.
Perché CKD-EPI 2021 non ha il coefficiente etnico?: La versione del 2009 moltiplicava il risultato per un coefficiente nei pazienti di etnia nera. L'equazione del 2021 è stata ricalcolata senza quel coefficiente, con la sola creatinina, l'età e il sesso, perché la stima non dipendesse da una categoria etnica.
Un eGFR sotto 60 significa malattia renale cronica?: Solo se persiste per più di tre mesi. Un valore isolato può dipendere da una disidratazione, da un farmaco o da una malattia acuta; secondo KDIGO la malattia renale cronica richiede un'alterazione della funzione o della struttura renale presente da oltre tre mesi.
Quali sono gli stadi KDIGO dell'eGFR?: G1 da 90 mL/min/1,73 m² in su, G2 da 60 a 89, G3a da 45 a 59, G3b da 30 a 44, G4 da 15 a 29 e G5 sotto 15. Lo stadio completo si accompagna all'albuminuria: A1 sotto 30 mg/g, A2 da 30 a 300, A3 oltre 300.

Fonti

Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New creatinine- and cystatin C-based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737-1749.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-1676.